전국과 세계가 별 것도 아닌 독감 때문에 난리지만, 우리는 일반 사회와 신천지를 비판하기 전
부산공회가 개최한 '대구 노곡동 기도원'의 5월 집회 때 발생한 집단 이질 감염 사태 때 신천지 이상으로 사실을 감추고 입을 막음으로 방역 당국이 애를 먹었고, 이를 '국립보건원'이 역학 보고서로 발표한 사실이 있다. 부산공회1의 내면이 그대로 드러난 사건이다. 언론이나 정치권에서 손을 보려 했다면 신천지처럼 이단 사이비로 몰아 갈 일이 많았으나 당시 사회의 여러 다른 문제 때문에 조용히 묻혔다. 지금 질병본부를 대신 하던 보건 당국의 보고서 내용이다.

참으로 기이하고 대단히 사교적으로 가기 딱 좋은 곳이 부산공회1이다.
지도자는 누구인고? 지도자 1명만 문제가 아니다. 그 주변의 측근들이 꼭 같은 부류들이다.



(연합뉴스)
노곡동기도원 집단 전염병 - 연합뉴스 바로 가기노곡동기도원 전염병 집단 발병

(동아일보)
노곡동기도원 전염병 집단 발병 - 동아일보 바로 가기

(매일경제)
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부산·해남 세균성 이질 비상 국민일보 2000.05.18. 네이버뉴스
부산과 전남에서 법정 1종 전염병인 세균성 이질이 집단 발생,방역에 비상이 걸렸다． 부산시는 지난 8일부터 5일간 대구시 노곡동 S기도원에서 수련회를 가진 뒤 설사와 복통,고열 증세를 보였던 부산시 서구...

부산지역 세균성이질 환자 80명으로 늘어 연합뉴스 2000.05.20. 네이버뉴스
부산시는 지난 8일부터 12일까지 5일간 대구시 북구 노곡동에서 교회수련회를가진 부산지역 초등학생과 학부모 등 4백여명 가운데 211명이 설사증세를 보이고 이가운데 80명이 세균성이질 환자로 확인돼...

오늘의 주요 연합뉴스(5월20일.토)<08:00~15:00> 연합뉴스 2000.05.20. 네이버뉴스
부산시는 지난 8일부터 12일까지 5일간대구시 북구 노곡동에서 교회수련회를 가진 부산지역 초등학생과 학부모 등 4백여명 가운데 211명이 설사증세를 보이고 이 가운데 80명이 세균성이질 환자로 확인돼비상근무체제에...

부산지역 이질환자 100명 넘어 연합뉴스 2000.05.21. 네이버뉴스
부산지역의 세균성 이질환자가 100명을 넘어섰다. 부산시는 지난 8일부터 5일간 수련회가 열린 대구시 북구 노곡동 모 기도원에 다녀온 초등학생과 학부모 4백여명 가운데 290명이 설사증세를 보이고 이 가운데 104명이... 대구 기도원 이질 지하수 탓 가능성... 동아일보

영.호남 세균성이질 비상 연합뉴스 2000.05.22. 네이버뉴스
부산과 경남 거창, 광주와 전남 해남군 등 남부지역일대에 세균성이질 환자가 급속도로 확산되고 있고
지난 8일부터 5일간 대구시 북구 노곡동 모... 연합뉴스

대구시, 기도원집회 참석자 이질 진상조사 착수... 연합뉴스 2000.05.22. 네이버뉴스
대구시는 북구 노곡동 D기도원의 집회에 참석했던 신도들이 세균성이질에 집단 감염된 것으로 드러남에 따라 22일 진상조사에 나섰다. 시는 이 기도원 관리인 2명의 가검물과 식수로 사용된 지하수, 식당에서 먹다...

부산지역 이질환자 계속 늘어 연합뉴스 2000.05.23. 네이버뉴스
교회수련회를 다녀온 초등학생을 중심으로 한 부산지역의 세균성이질 환자가 방역당국의 예방활동에도 불구하고 계속 늘어나고 있다. 부산시는 지난 8일부터 5일간 대구시 북구 노곡동 모 기도원을 다녀온...








2000년도 역학조사 사례집

국립보건원


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발 간 사

전 세계적으로 환경과 생태계의 변화, 사회경제적 변화와 발전 등으로 인하여 전염병은 새로운 양상으로 도전해오고 있습니다. 우리나라 역시 최근 1997년 이후 전염병 발생이 현격히 증가하고 있습니다.
전염병에 대한 적극적이고도 효과적인 대응을 위하여 국립보건원은 1999년 감염질환부를 설치하여 보건복지부의 방역과를 이전 및 역학조사과를 신설 등의 조직정비, 2000년 전염병예방법 및 하위 법령의 전면 개정, 역학조사전문가 교육과정 개발로 역학조사관을 양성하였습니다. 2001년 3월에는 ‘전염병정보관리과’를 신설하여 전염병 감시체계를 강화하고, 기존의 감염질환부를 ‘전염병관리부’로 개편하여 대비하는 등 전염병 예방을 위한 만전의 준비를 하고 있습니다.
역학조사는 전염병의 원인 규명 뿐 아니라 적절한 방역조치, 근거에 기초한 방역정책의 수립 등 전염병 관리의 핵심적인 내용이 되고 있습니다. 국립보건원은 역학조사 능력 개발을 중요한 우선순위로 선정하여 자체 능력 강화는 물론 지방자치단체 특히 시․도의 조사능력을 강화하기 위해 노력하고 있습니다.
역학조사에 대한 전문적 지식과 경험을 축적하는 것은 역학조사 능력 개발의 필수적인 사항입니다. 지난 1년간 전국 각지에서 발생한 전염병 유행을 차단하기 위해 우리 원의 중앙역학조사반과 시․도 역학조사반이 현장에서 취한 제반 조치들을 기록, 정리하고 이를 제공함으로써 역학조사 결과에 관한 소중한 자료일 뿐 아니라 향 후 전염병 유행에 대처하는 좋은 길잡이가 될 것입니다. 특히 2000년에는 시․도 역학조사반이 집단발병을 자체 조사하여 완결한 사례가 상당수 있어 자치단체의 조사능력을 강화하기 위한 역학조사관제도가 상당 부분 성과를 거두고 있는 것으로 자체 평가할 수 있겠습니다.

자료집 발간에 즈음하여 전염병 관리 업무에 헌신하고 있는 모든 이들의 노고를 치하하며, 역학조사수준의 향상을 위해 건설적이고도 사려 깊은 충고를 기대합니다.

감사합니다.
2001년 4월

국립보건원장 이준상
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* 표시는 개인적인 추정 註
* 부산 서구청/ 경남 거창군



<부산 서구 세균성이질 역학조사>

I. 발생개요
1. 환자발생 인지
2000년 5월 8일에서 5월 12일까지 대구광역시 북구 노곡리 소재 OO기도원(*대구기도원)에 다녀온 초등학생 1명이 부산위생병원 치료 중 검사 결과 세균성이질 유사환자로 의심되고 또 다른 초등학생 6명이 설사증세로 통원치료 받고 있다는 사항을 병원에서 5월 16일 서구 보건소로 신고하여 이에 세균성이질의 유행가능성을 인지하고 역학조사를 시작하였고 세균성이질균의 확인을 위해 균주 입수 후 5월 17일 09시경 세균성이질(Shigella sonnei)의 확진을 하였다.

기도원 참석자가 부산에서 서구관내 00교회(*서부교회) 300여명 포함하여 400여명이 되고 기도원 참가자가 많았던 OO초등학교(*화랑초등학교)에서 집단발병이 있어 비상방역조치의 일환으로 1개 학교 임시휴교, 14개 학교급식중단 및 집단발병우려가 있는 학교 및 교회 등의 기관에 살충, 살균소독 등의 방역활동을 실시하고 타 보건소 인원 50여명을 추가로 투입하여 대대적으로 유증상자, 기도원참가자 및 역학적으로 관계가 있는 7,188명에 대해 역학조사서 및 채변검사 실시하여 부산시내에서 총 458명의 설사 환자를 발견하고 이중 135명이 확진되었다.

2. 노곡리 기도원의 특징 및 참가 현황
1) 기도원 참석자 현황
- 부산시 : 8개 교회 (참석자 약 400명)
- 대구시 : 3개 교회 (참석자 약 50명)
- 경남 거창군 : 4개 교회 (참석자 약 100명)
- 기타 : 서울지역 등 다수 있다고 함
(기도원 집회 참석 신도의 진술)
2) 부산시내 학교별 참석자 현황
- 기도원 참석자의 명단이 교회측으로부터 입수되지 않아 교육청으로부터 5월 8일부터 5월 12일까지 학교에 등교하지 않았던 학생명단을 받아 파악된 것으로 이 명단을 통해 추가 확인된 참석자 현황임
- A초등 31명, B초등 9명, C초등 8명, D초등 10명, E초등 5명, F초등 2명, G초등 1명, F초등 3명,
- A여중 5명, B여중 8명, C여고 1명, D중 6명, E중 2명, F중 1명, G중 1명, H중 1명
- 유아원 2명

3) 기도원 운영교회의 성격
- 소속 : 예수교 장로회 한국총공회
- 교세 : 과거 전국에 걸쳐 약 100여 개의 교회를 거느리는 대규모에서 현재는 창립자의 죽음이후 내분에 의하여 약 25개의 교회(*부산공회1)를 산하에 두고 있다고 함
- 특성 : 3개의 파벌로 내분상태에 있다고 하며 백순O(*백순희) 계열, 백영O(*백명희) 계열, 서영O(*서영호) 계열. 주로 학생들을 중심으로 교세를 확장
* 금번 기도원 참석자는 주로 서영O(*서영호) 목사 계열이 많았으며 백순O(*백순희) 계열은 주로 대구사람들이며 금번 집회시 민박을 하였다고 함(신도의 전언)

4) 기도원의 급수 현황
- 구성 : 취수원 2개소, 취사지 3개소, 집수조 1개
- 위치 : 집수조(산중턱에 위치), 취사지(3개소가 상위 중위 및 하위 등 3개소로 분산위치)
- 음용수의 공급 : 평상시는 집수조 및 취사지는 사용치 않음, 그러나 집회시는 집수조에 물을 받아 저장하였다가 취사지로 방류하여 사용
- 집수조 및 취사조의 관리상태는 불량하였음(중앙 역학 조사반의 현장 방문시 물은 모두 방류된 상태이었음)

II. 조사 대상 및 방법
1. 조사대상
유증상자, 교회 신도, 기도원 참석자 및 그 가족 등에 대해 역학조사를 시행하고 2차 감염자에 대한 조사를 위해 확진된 사람들의 가족 및 접촉자, 학교 등의 소속기관 구성원에 대한 조사 등 총 7,188명에 대해 역학조사와 채변검사를 시행하였고 병의원 모니터링 시행, 기도원 참석자에 대해 음용수 취수 여부에 대한 설문조사를 병행하였다.
이때 대구 기도원 수련회에 참석한 전국 30여 개 교회(*부공1과 부공2) 및 참석인원을 기도원과 교회측의 비협조(*지도부 지시로 조사를 단체로 거부)로 정확한 현황을 파악하는데 애로점이 있었다. 기도원 참석자 및 교회 신도들을 개인별로 접촉하여 추적 조사하였고 교육청을 통하여 대구 기도원 수련회에 참가하였던 학생들을 파악하여 부산에서 8개 교회 400여명이 참석된 것으로 파악되었다.

2. 조사방법
역학조사 대상자는 보건소 직원이 개별 면담을 통해 역학조사서를 작성하고 직접 검체를 채취하도록 하였다. 병의원과 관내 초․중․고등학교 양호실에 대한 설사환자 감시체계를 강화하여 설사환자가 있는 경우 병의원에서는 지급된 면봉으로 직장도말 검사를 시행하도록 하였으며 초․중․고등학교에서는 보건소 직원이 직접 방문하거나 보건소에 내소하여 검사 및 역학조사서를 작성하도록 하여 5월 31일까지 가족이나 접촉자를 포함하여 총 7,188건에 대해 가정방문, 보건소, 양호실 및 병의원 모니터링 등을 통해 검사를 시행하였다.

III. 역학조사 결과
1. 설사환자 및 확진자의 발병일 분포
5월 16일 조사에 착수해 5월 31일까지 조사된 사람 중 설사 등 증상이 있었던 사람은 모두 458명이었으며 균이 검출된 확진자는 135명으로 발병률은 29.5%이었다. 이들의 발병일별 분포는 그림 1과 같다.
그림 1. 부산지역 유증상자 및 확진자 발병일별 분포

노곡리 기도원 집회 기간은 5월 8일부터 5월 12일까지였고 확진자는 5월 10일부터 발생하기 시작하여 5월 12, 13일에 집중적으로 발생하였다.
5월 19일 전후로 유증상자의 발생이 많았던 것에 비해 확진자는 적게 나타났는데 이는 매스컴과 시 차원에서의 대대적인 세균성이질 홍보에 의해 시민들의 설사 증상에 대한 인식이 높아졌고 능동적인 설사환자 감시체계로 인하여 신고율이 높아져 단순 설사환자까지 포함되어진 것으로 보이며 5월 14일 이후의 확진자는 일부 가족내 2차 감염으로 판단된다.

2. 연령 및 성별 발병률
연령층은 10세 전후와 40세 전후에서 많이 발생한 양상을 보이는데 이는 참가자들의 구성원이 10세 전후의 소아 연령층이 많은 가족단위로 참가되었던 것으로 조사되었다.
성별로는 여자가 남자보다 많은 양상을 보이는 데 이는 기도원 참석자의 구성원이 자녀를 동반한 주부가 많았기 때문으로 생각된다.

구분 확진자 설사환자 연령
0-9세, 3266
10-19세, 29170
20-29세, 912
30-39세, 2311
40-49세, 1114
50-59세, 46
60세 이상, 1218
합계 120297

성별
남 45144
여 86147
합 131291

표 1. 연령 및 성별 발병률

3. 기도원 참석여부에 따른 확진자 발병일 분포
확진자 중 기도원 참가자 및 미 참가자의 발병일별 분포를 보면 참가자에서 5월 12, 13일에 확진자의 발생이 많았고 미 참가자에 대해서는 5월 14일부터 5월 20일에 걸쳐 적은 수의 발생을 보이는데 이들은 가족 중에 기도원 참가자가 있는 경우이었고 기도원 참가자들에 의해 가족내 2차 감염으로 이어진 것으로 생각된다. 확진자들의 거주지 분포는 기도회에 가장 많이 참석한 서구 관내 OO교회(*서부교회)가 있는 서구에서 대부분의 환자가 있었다.

그림 2. 기도원 참가 유무에 따른 확진자 분포


4. 기도원 지하수 음용여부 조사 결과
설문 및 확진자 인터뷰 조사 결과 신도들의 지하수 음용에 따른 교차비가 3.29이었으며, 기도원의 식수는 평상시는 사용하지 않다가 집회가 있을 때마다 취수원에서 집수조에 물을 저장하여 취사지에 공급해서 사용하는 형태였고 기도원 참석자들이 미리 준비해간 음식이외의 식수원으로서 기도원의 취수원에서 나오는 지하수를 그대로 음용하는 경우가 많아 음용수에 의한 세균성이질의 폭로가 추정된다.

음용군비음용군발병률차상대위험도
(95% C.I.)대상자설사환자
(%)대상자설사환자
(%)19262(32.3)7910(12.7)19.62.55(1.38-4.72)

표 2. 지하수 음용여부에 따른 발병률


5. 세균학적 검사결과
세균학적 검사결과 5월 31일까지 유증상자 458명 중 135명에서 Shigella sonnei가 검출되었다. 항생제 감수성 결과는 아래 표 3과 같다. 한편 기도원의 집수조 및 취사지의 물은 중앙역학 조사반 현지 조사시는 모두 방류된 상태로서 세균학적 검사를 실시할 수 없었다.

항생제명감수성 결과CefoxitinSTetracyclineRChloramphenicolSCephalothinSAmpicillinSCeftriaxoneSSulfamethoxazole/TrimethoprimRAmoxicillin/Clavulanic acidSStreptomycinRKanamycinSCefotaximeSNalidixic acidRAmikacinSGentamicinSCeftazidimeSCiprofloxacinS

표 3. 항생제 감수성 양상


IV. 환자 관리 및 방역조치
세균성이질 확진자의 경우 즉시 병상 확보된 관내 병원에 격리하였으며, 확진자와의 접촉자중 증상은 있으나 세균배양검사 결과를 기다리는 경우 의증환자로 분류하여 역시 지정된 병원에 격리하여 총 69명을 입원치료 하였다. 개인 사정 등으로 인해 입원이 어려운 사람은 투약 후 자가격리하고 보건소 직원들의 관리 감독 등을 시행하도록 하였다. 세균성이질 확진자의 가족 중에서 집단급식이나 요식업에 종사하는 경우는 급식이나 음식 만드는 일을 중단하도록 권유하였다. 병의원 및 학교를 통하여 설사환자를 일별로 신고토록 모니터를 강화하였으며 홍보를 위한 유인물 준비, 방송을 통한 대대적인 세균성이질 예방 홍보 자막방송, 세균성이질 환자가 다니는 학교는 당분간 급식 중단하고 구, 군별 관내 전 유치(아)원, 초, 중학교 양호교사에 대한 교육을 실시하였으며 위생관련 부서에서는 설사 환자가 발생한 전 학교에 대하여 주변 음식점 및 학교 급식소 음식물, 음용수를 수거 검사하였다.
병원 예비 병상을 지속적으로 확보하고, 보건소, 동사무소, 구청직원들을 분담하여 개인당 4-5 가구씩 전담하여 양성자 및 가족관리를 주․야간 가정방문 등을 통해 꾸준히 시행하여 지속적으로 투약 확인, 투약 종료 후 2차, 3차 검사 시행하고 그 결과를 확인해 2차 감염을 예방하고 관리 카드에서 퇴록시키는 등의 방법으로 관리하였다. 환자의 적절한 치료를 위해 항생제 감수성 검사 결과를 관내 병의원에 배포하였다.


V. 결론
노곡리 기도원에서 발생한 세균성이질 환자는 기도원 참석자중 지하수 음용한 사람들에서 주로 발생하였으며 지하수 음용자와 비 음용자 사이에 교차비의 차이(OR = 3.29)가 보인 점으로 미루어 볼 때 이때 음용한 지하수 등을 통하여 세균성이질이 전파된 것으로 추정된다. 기도원 미참가자 중에서는 가족내 참가자가 있는 경우 즉 가족내 2차 감염으로 인한 발생상황을 보이는 등 역학적 연관성이 있는 사람을 제외하고는 환자 발생이 확인되지 않았다.
이상의 결과에서 부산지역의 세균성이질 유행적 발생은 노곡리 기도원의 지하수가 세균성이질균에 의해 오염이 되고 이를 식수원으로 사용했던 신도들이 정수 및 소독처리를 하지 않고 음용함으로서 발생한 것으로 추정된다.



중앙 역학조사반
부산시 역학조사반



<경남 거창군 세균성이질 역학조사>

I. 발생개요
2000년 5월 8일부터 12일까지 대구시 북구 노곡동 OO기도원 (*대구기도원) 에서 약 2,000여 명이 참가한 것으로 추정되는 대규모 집회가 있은 후 집회 참석자들 중에서 세균성이질 환자가 부산에서 대규모로 발생하여 부산광역시 방역 당국에서 역학조사를 하던 중 경남 거창군 내에도 집회에 참석한 신도가 있음을 거창군에 통보를 하였다. 거창군 보건소에서는 군내 대구 집회 참석자들에 대한 상황조사를 실시한 결과 설사증 환자가 있음을 확인하여, 교인 및 집회 참석자, 이들과 접촉한 주민들을 대상으로 역학조사를 실시한 결과 2000년 6월 4일 현재 총 22명의 세균성이질 확진자가 확인되었다.

II. 조사 방법
1. 설문조사
2000년 5월 19일부터 6월 4일까지 거창군내 세균성이질 확진자 및 설사 환자, 이들과 접촉한 주민, 집회 참석자, 관련 교회 신도 등 총 2,126명을 대상으로 설문조사를 실시하였다. 역학 설문조사 분석은 엑셀 프로그램 데이터 베이스를 구축, 입력하고 일별 환자 발생분포 등 필요한 자료를 도식화하여 분석하였다.

2. 지역적 특성 조사
거주자수 등 인구학적 특성은 군내 연보자료를 참고하였고, 학교조사에서 필요한 사항을 직접 학교에 문의하여 조사하였다.

3. 세균학적 검사
설문조사 대상자 2,126명으로부터 직장 채변하여 거창군 보건소에서 세균학적 검사를 실시하여 세균성이질균을 분리 동정하였으며, 경상남도 보건환경연구원에서 생화학적 검사로 확진하였다.


III. 조사 결과
1. 설사환자 및 확진자 발병일 분포
2000년 5월 8일부터 6월 4일까지 조사된 2,126명 중 설사 증상은 167명(7.9%)이 호소하였으며, 세균성이질균이 검출된 확진자는 22명(1.0%)이었다. 확진자 중 13명(59.1%)은 설사증상이 없었다고 응답한 무증상 감염자이었다.
집회참석자에서는 5월 8일부터 환자가 발생하기 시작하여 5월 12일에 정점을 이루었고, 5월 20일 방역대책반을 설치하고 역학조사를 거창군 전체로 확대한 이후 21일과 22일의 설사증 환자보고가 많아 또 한번의 정점을 보이고 이후 추가발생은 없었다.

그림 1. 설사환자 및 확진자 발병일 분포.

2. 교회별 확진자 및 설사환자 발생 현황
집회에 참석한 것으로 파악된 교회는 모두 4곳, 고제면 A교회(*개명교회), 위천면 B교회(*위산교회), 가조면 C교회(*신천교회), 거창읍 D교회(*상림교회)으로 총 신도수 및 집회 참석자에 대한 정확한 자료는 교회측의 비협조로 파악하기 어려운 상태이다. 조사에서 나타난 잠정적 결과는 참석 교회 모두에서 확진자가 발견되고 있으며, 그 중 고제면 소재 A교회(*개명교회)에서 확진자의 수가 18명으로 가장 많았다.

교회명 참가자수 설사환자(%) 확진자(%)
A 교회 69명, 19(27.5) 11(15.9)
B 교회 30명, 11(36.7) 2(6.7)
C 교회 49명, 2(4.1) 3(6.1)
D 교회 53명, 3(5.7) 1(1.9)

표 1. 교회별 참석자에서의 발병률


3. 지역별 확진자 및 설사환자 발생 현황
거주 지역별 환자 분포를 보면, 거창군의 10개 읍, 면 중 가조면, 거창읍, 고제면에서 설사환자가 많이 보고되었으며 위천면을 포함하여 총 4개 읍, 면에서 확진자가 발견되었다. 이 곳은 모두 집회 참석자가 소속된 교회가 있는 지역으로 그 외 지역에서 보고된 확진자는 없었다.


지역 설사환자수 확진자수
가북면 5 - 0
위천면 7 - 3
가조면 60 - 5
거창읍 41 - 2
고제면 32 - 12
남상면 3 - 0
남하면 1 - 0
마리면 2 - 0
신원면 2 - 0
웅양면 1 - 0
기타 13 - 0
합계167 - 22

표 2. 지역별 설사환자 및 확진자수

4. 세균학적 검사결과
6월 4일까지 22명에서 Shigella sonnei균이 검출되었다.

5. 기타
집회에 참석한 신도수는 96명으로 이 중 학생이 17명(17.7%), 일반 주민이 79명(82.3%)이었으며 참석자 중에서 설사증상을 보인 사람은 30명(31.3%)이었다. 설사환자 중 확진자의 비율은 5%이었고, 확진자 22명 중에서 설사를 했다고 응답한 경우가 9명, 41.0%이었다. 이는 기존 역학조사의 무증상 감염자 비율에 비하여 높아서 설문응답시 오류가 있었던 것으로 판단되었다.

IV. 결론
거창군에서 발병한 세균성이질 환자들을 살펴보면, 확진자 22명 중 대구 노곡동 기도회 참석자가 17명, 참석자 가족내 접촉자에서 3명, 2명은 집회 참석자와 설사 환자가 많았던 OO초등학교 학생으로 접촉감염되었을 것으로 생각한다.
설사 환자 중에서 확진자의 비율이 5%로 낮게 나타났는데, 그 이유로는 먼저, 역학조사가 집회 이후 약 10일 정도가 경과한 후에 시작되어 이질이 의심되는 설사 환자의 대부분이 이미 병․의원이나 약국에서 치료를 받은 상태였고, 두 번째는 조사 이후 모니터링 기간 동안 다수의 비이질성 설사 환자들이 보고․집계되었을 것으로 예상되며, 마지막으로는 조사 초기의 짧은 기간 동안에 대량의 가검물을 채취․배양하였는데, 이 과정에서 여러 가지 위음성 요인이 관여하였을 것으로 예상된다.
이상의 결과에서 발병 경로를 추정하면, 대구 노곡동 기도회에 참석한 신도들이 기도회에서 세균성이질에 감염된 후 거창군으로 돌아와서 발병 또는 확인되었으며, 일부는 가족을 포함한 접촉자들에게 전염을 시키고 일부는 학교 내에서 학우들에게 직접 전파되었을 것으로 추정된다.
금번 세균성이질 유행은 인지 즉시 역학조사를 실시하고 적절한 방역조치를 취하여 지역사회로 확산은 없이 종결할 수 있었다. 그러나 집단 환자 발생의 대상이 종교집단과 종교인인 관계로 역학조사와 의학적, 보건행정적인 조치에 교회와 신도들의 비협조로 마찰이 있었고, 발생 시점이 모내기 등을 해야 하는 농번기로 증상이 있는 일반 주민들의 조사에 어려움이 있었으며, 또한 무증상 확진자들의 격리에 어려움이 있었다.


중앙 역학조사반
경상남도 역학조사반









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